В Департамент имущественных и земельных отношений Смоленской области
от _____________________________________
           (полное наименование юридического лица)

телефон (факс): _________________________,
место нахождения:_______________________
____________________________________,
почтовый адрес:_________________________
_____________________________________,
адрес электронной почты: _______________,
ИНН:__________________________________,
ОГРН:_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования                   земельным участком, находящимся в государственной собственности Смоленской области

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком площадью ____________ кв. м., с кадастровым номером ___________________________, расположенным по адресу: _________________
_____________________________________________________________________, в связи с ___________________________________________________________.
                    (указывается причина отказа от права постоянного (бессрочного) пользования)

Приложения:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________

Заявитель (представитель заявителя):

______________________      ______________   ___________________________     (должность)                                  (подпись)  	               (фамилия, имя, отчество)
              
«__» ______________ 20__ г.

Согласовано:

______________________      ______________   ___________________________     (должность)                                  (подпись)  	               (фамилия, имя, отчество)