В Администрацию Смоленской области
от _____________________________________
           (полное наименование юридического лица)

телефон (факс): _________________________,
место нахождения:_______________________
____________________________________,
почтовый адрес:_________________________
_____________________________________,
адрес электронной почты: _______________,
ИНН:__________________________________,
ОГРН:_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о предоставлении в постоянное (бессрочное) пользование                земельного участка, находящегося в государственной собственности Смоленской области 

На основании статьи 399 Земельного кодекса Российской Федерации прошу предоставить в постоянное (бессрочное) пользование земельный участок площадью _______ кв. м., с кадастровым номером _____________________, расположенный по адресу: ______________________________________________ _____________________________________________________________________. 
Цель использования земельного участка: _________________________________.

Приложения:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________

Заявитель (представитель заявителя):

______________________      ______________   ____________________________     (должность)                                  (подпись)  	               (фамилия, имя, отчество)

«__» ______________ 20__ г.