В Министерство имущественных и земельных отношений Смоленской области

_________________________________	

от ________________________________                                                                                
        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
______________________________________________	
Адрес: ____________________________
___________________________________                                                                 __________________________________                                              	
Контактный телефон: _______________
Адрес электронной почты: ___________
                                                  (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении в аренду земельного участка для индивидуального жилищного строительства с последующим предоставлением в собственность бесплатно  в отношении земельных участков из земель, находящихся в государственной собственности Смоленской области
	
	Прошу предоставить в аренду земельный участок площадью __________ кв. метров, расположенный __________________________________________________, для индивидуального жилищного строительства с последующим предоставлением в собственность бесплатно.
	Я отношусь к льготной категории граждан (отметить одно из перечисленных оснований):
	инвалид;	
	родитель, имеющий ребенка-инвалида;	
	гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных аварий и катастроф;	
	гражданин, утративший жилое помещение в результате стихийных бедствий <*>;	
	вынужденный переселенец;	
	ветеран труда;	
	ветеран боевых действий.	
     --------------------------------------------
          <*> Указать дату и место стихийного бедствия, повлекшего утрату жилого помещения: ____________________________________________________________________________________.
	Ранее мне не предоставлялись земельные участки в собственность бесплатно по основаниям, предусмотренным федеральным и (или) областным законодательством.
Настоящим заявлением даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных».

Прилагается:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Заявитель: _______________________                                «____»_________ 20___ г.
                                     (Ф.И.О., подпись)