В Администрацию Смоленской области

                                                                    
от ________________________________
___________________________________
__________________________________
                                                                     адрес: _____________________________
___________________________________                                                                     __________________________________
                                                                     телефон: __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании п. 3 ст. 53 Земельного кодекса Российской Федерации прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком, находящимся в государственной собственности Смоленской области, площадью ______________, расположенным по адрес________________________________: ____________________________________________________________________, категория земель: ___________________________________________________, вид разрешенного использования: ___________________________________, кадастровый № _____________________.
Причина отказа от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком____________________________________________________________ _____________________________________________________________________.

дата
	
_________	

подпись
	
_________