В Администрацию Смоленской области	
 
от ________________________________
___________________________________
__________________________________
                                                                     адрес: _____________________________
___________________________________                                                                     __________________________________
                                                                     телефон: __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании ст. 39.9 Земельного кодекса Российской Федерации прошу предоставить в постоянное (бессрочное) пользование земельный участок, находящийся в государственной собственности Смоленской области, площадью ___________, расположенный по адресу __________________________________: ____________________________________________________________________, категория земель: ___________________________________________________, вид разрешенного использования: ___________________________________, кадастровый № _____________________.
Цель использования земельного участка: _________________________________ _____________________________________________________________________.

дата
	
_________	

подпись
	
_________