Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом имущественных и земельных отношений Смоленской области государственной услуги «Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре государственной собственности Смоленской области»

Форма

Начальнику Департамента
имущественных и земельных
отношений Смоленской области
____________________________
      (инициалы, фамилия)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации об объектах учета, содержащейся
в реестре государственной собственности Смоленской области
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица (полное наименование юридического лица, 
Ф.И.О. руководителя юридического лица))
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(адрес постоянного или преимущественного проживания физического лица
(место нахождения юридического лица), телефон для связи (при наличии))
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя юридического лица или представителя физического
лица (при наличии))
Прошу предоставить содержащуюся в реестре государственной собственности
Смоленской области информацию об объекте учета:

Наименование объекта учета		
Адрес объекта учета		
Литера		
Этаж		
№ помещения (помещений) на поэтажном плане или № квартиры, комнаты в коммунальной квартире		
Площадь, кв. м (протяженность, м)		
Кадастровый номер		
Иная информация, позволяющая идентифицировать объект учета среди других объектов учета, содержащихся в реестре государственной собственности Смоленской области	

    Документы прошу (нужное отметить):

Вручить при личном обращении в Департамент	
Направить почтовым отправлением по адресу:	
Направить по электронной почте по адресу:	
Направить по факсимильной связи:	
Направить через личный кабинет в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) (региональной государственной информационной системе «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Смоленской области»)	

        ________________________ ______________________ _______________________
                  (подпись заявителя)                             (Ф.И.О.)                       (дата подачи заявления)